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Mon profil
 
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Date de délivrance du permis (JJ/MM/AAAA) :
Profession :
J'ai une assurance auto :  oui  non
Nom de ma compagnie :
 
 
Informations concernant le vehicule à assurer
 
Marque :
Modèle :
Type mine :
Puissance fiscale:
Date de 1° mise en circulation (JJ/MM/AAAA):
Date d'acquisition du véhicule (JJ/MM/AAAA):
Usage : privé 
privé/professionnel
privé/trajets travail 
tous déplacements
Leasing : oui     non
 
 
Informations concernant votre assurance actuelle
 
Coefficient Bonus/Malus :
Nombre de mois d'assurance dans les 36 derniers mois :
Sinistre à responsabilité totale ou partielle :
Sinistre à responsabilité nulle :
Sinistre bris de glace :
Sinistre Vol/Incendie :
 
Précisions complémentaires :
 
Garanties demandées :
 
 
 
 
 
 
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